Proton Therapy
Vad väntar patienterna?
Detaljerad information om:
Vistelsen på ögonkliniken
När patienten kommer på besök till ögonkliniken ställer ögonläkaren diagnos och beskriver vad som skall göras. Om protonbestrålning övervägs som behandlingsalternativ, får patienten i regel stanna på kliniken några dagar så att de erforderliga kliniska åtgärderna kan vidtas.
Ögonbestrålning kräver precisionsarbete. För att säkerställa att partikelstrålen träffar tumören exakt, måste den vara väl avgränsad från frisk vävnad i sin omedelbara närhet. Ögonläkaren bestämmer läge, utbredning och form på tumören med hjälp av ögonbottenfotografier och ultraljud. Om tumören visar sig vara ett åderhinnemelanom eller ett annat melanom som går djupt in i ögat, syr läkaren fast några små markeringsplattor av tantal på senhinnan i det sjuka ögat. Därefter kan tumörens rumsliga läge bestämmas i relation till tantalplattorna.
Tantal används på ett stort antal områden inom kirurgisk medicin framför allt tack vare sin biologiska kompatibilitet. Plattorna ger i regel inte upphov till några besvär alls, och behöver inte avlägsnas efter strålningen.
Bildmetoder inom tumöravbildning
När markeringsplattorna har sytts på, görs en datortomografi av det sjuka ögat. Det rör sig om en särskild röntgenundersökning där plattorna syns väl på ögat. Undersökningen är helt smärtfri och tar bara några minuter. Kontrastmedel behövs inte.
I vissa fall kan ögonläkaren begära en kompletterande kärnspinntomografi av det sjuka ögat. För denna undersökning lokalbedövas ögat. Därefter körs patienten med sjuktransport från ögonkliniken vid Klinikum Benjamin Franklin till det specialutrustade MRT-laboratoriet vid Virchow-Klinikum. Här tar undersökningen ca en timme, och sedan körs patienten tillbaka till ögonkliniken. Om patienten redan har skrivits ut vid denna tidpunkt, sker undersökningen polikliniskt och någon ny inläggning krävs inte.
Vid kärnspinnundersökningen spelar det ingen roll om markeringsplattor har sytts på tidigare eller inte. Bortsett från det obestridda diagnostiska värdet har kärnspinntomografin visat sig vara en välbeprövad klinisk basis för anslutande strålningsplanering. Detta gäller i synnerhet för stora eller oregelbundet formade tumörer, men även för sådana som annars är svåra att se resp. avgränsa med traditionella undersökningsmetoder.
Behandlingsplanering och framtagning av lägeshjälp
Den huvudsakliga nyttan med de plattor som är påsydda på senhinnan är att positionerna det sjuka ögat med en noggrannhet på bråkdelar av en millimeter på HZB-behandlungsställe. Den exakta positioneringen är en grundförutsättning för precisionsbestrålningen av ögat för att man skall kunna utnyttja fördelarna med protonterapin. Det är endast i de fall som tumören är synlig utifrån och klart avgränsad som behandlande läkare kan göra lägesplaceringen visuellt och kan avstå från plattorna.
Positionsdata och övriga inställningsvärden för bestrålningen definieras i behandlingsplanen som medicinfysikerna tillsammans med strålterapeuterna vid Charité tar fram utifrån kliniska data för patienten.
Härvid används bl.a. de bilddataposter som har skapats i de tomografiska undersökningarna, precis som ju också är fallet vid konventionell strålningsplanering. På basis av dessa bilddataposter skapas en exakt rekonstruktion av det sjuka ögat, av tumören som sitter i ögat samt av de påsydda markeringsplattorna. Hela rekonstruktionen lagras sedan i planeringsprogrammet som en tredimensionell datamodell och åskådliggörs grafiskt. De rumsliga förhållandena mellan de enskilda strukturerna går då att se och kan jämföras med de kliniska förutsättningarna. I datormodellen kan bestrålningen simuleras virtuellt och en optimal instrålningsvinkel räknas ut för den planerade protonterapin, så att de strålningskänsliga områdena i ögat skonas så långt möjligt.
För att anpassa positioneringshjälpmedlen och reellt simulera bestrålningssituationen förbereds patienten i två på varandra följande dagar inför sin behandling vid HZB. Förberdelserna och den efterföljande bestrålningen sker polikliniskt. I ett generalförsök görs patienten förtrogen med de typiska och alltid återkommande procedurerna, och det är för många ett bra sätt att komma över sin oro för det som följa skall.
Den första förberedelsedagen vid HZB tillverkar personalen vid Charité en ansiktsmask och ett bettavtryck för patienten med hjälp av ett bettblock som monteras på behandlingsstolen i bestrålningsrummet som positioneringshjälp. Bägge dessa saker hjälper patienten att hålla huvudet stilla medan han eller hon sitter i behandlingsstolen. Stolen kan förflyttas i steg om en tiondels millimeter längs de tre rumsaxlarna och dessutom roteras runt två rotationsaxlar. Patienten placeras sedan i den senare behandlingspositionen.
För att patientens ögon skall kunna röra sig, används ett blickriktning via ett fixeringsljus. Patienten placeras först i stolen, och medan han eller hon riktar blicken mot fixeringsljuset, registrerar kamorer bilden av det sjuka ögat i kraftig förstoring, så att även de minsta rörelser kan fångas upp i särskilda ögonmonitorer. I den förinställda positionen produceras sedan digitala röntgenbilder i olika blickriktningar. På röntgenbilderna blir markeringsplattorna synliga - ögonställningen kan med hjälp av dessa bestämmas direkt på behandlingsstället och regleras efter önskemålen. Fördelen med röntgenstyrd positionering ligger i den objektiva kontrollen av ögonställningen omedelbart före bestrålningen. Även i de fall då synförmågan är försämrad eller där blickriktningen är "sned", t.ex. om patienten skelar, kan det sjuka ögat, ev. med hjälp det friska ögat, alltid positioneras korrekt och reproducerbart för behandlingen.
"Belastningen" från röntgenbilderna är försvinnande liten, tack vare begränsningen till ögat och därmed förbundna, extremt låga röntgendosen på mindre än en hundradel av den genomsnittliga dosen vid en datortomografisk bild. Efter ca en kvart har patienten gjort sitt för denna dag.
Planeringskontroll och avslutning av förberedelserna
Medicinfysikererna diskuterar de framtagna strålningsplanerna med ögonläkarna och strålterapeuterna vid Charité. Man väljer då också instrålningsvinkel för protonstrålen och den form av strålfält som är ett resultat av tumörprojektionen. Innan teknikerna tillverkar en för varje patient individuell mässingsskärm för den fältutformningen, kontrollerar de medicinsk-tekniska radiologiassistenterna (MTRA) huruvida bestrålningsplanen är praktiskt genomförbar. Detta görs i ett andra samtal med patienten den andra förberedelsedagen. Patienten placeras då på nytt i behandlingsstolen i den position som skall användas vid den egentliga bestrålningen.
Patientens läge resp. blickriktning korrigeras tills att en god överensstämmelse mellan markeringsplattorns lägen på röntgenbilden och de tänkta positionerna i bestrålningsplanen uppnås.
För att förhindra blinkningar under strålningen och hålla ögonlocken utanför protonstrålen, förser assistenterna patienten med ögonlockshållare. De administrerar tårersättningslösning och bedövningsdroppar i ögat så att patienten klarar av lägesbestämningsproceduren, som tar ca en halvtimme totalt. Den inträffande strålen simuleras sedan med ett ljusfält. För åskådliggörande av det planerade strålfältet i patientens öga används en modell av fältskärmen, vars form är identisk med den mässingsskärm som skall tillverkas. Under simuleringen definieras inställningsvärdena för behandlingsstolen. Dessutom visar det sig om bestrålningsplanen behöver anpassas ytterligare. I slutet av provet lagras stolkoordinaterna och andra data som är relevanta för patientplaceringen, så att dessa är direkt tillgängliga vid det första bestrålningstillfället och kan ställas in på nytt.
Under planeringskontrollen samtalar en strålterapeut från Charité med varje patient om den förestående protonterapin. Därvid presenteras också bestrålningsplanen som skall tillämpas för protonbehandlingen. Läkaren beskriver de förväntade chanserna till tillfrisknande och de möjliga riskerna och biverkningarna hos behandlingen i varje enskilt fall. Minderåriga och omyndiga ombedes att ta med sina närmaste anhöriga resp. god man till genomgången.
Bestrålning med protoner
Hela stråldosen ges i fyra lika stora enheter (fraktioner). Mellan tisdag och fredag i behandlingsveckan kommer patienten alltså varje dag till behandling vid HZB, varvid lägesbestämningen, som behöver upprepas vid varje tillfälle, tar det mesta av tiden i anspråk. Den egentliga dosgivningen i varje fraktion tar i sig bara en halv till en minut.
Personalen placerar patienten, med de inställningsvärden som är lagrade i planeringskontrollen, i behandlingsstolen. Med hjälp av röntgenbilder jämförs bestrålningspositionen med den tilltänkta positionen på nytt, samt korrigeras och dokumenteras. En förstorad TV-bild över det öga som skall bestrålas överförs till bildskärmar i bestrålningsrummet och till terapikontrollrummet, där personalen vistas under dosgivningen. Under denna tid talar man med patienten. Personalen markerar ögats tänkta position på en särskild ögonmonitor, för att kunna avbryta strålen direkt vid en eventuell ögonrörelse. Om patienten har intagit behandlingspositionen igen, kanske efter en kort paus, kan man alltid fortsätta dosgivningen med bara en knapptryckning.
Avslutande samtal och uppföljande besök hos ögonläkare
Den sista strålningsdagen har behandlande läkare ett avslutande samtal med varje patient, då behandlingsresultatet analyseras och de sista organisatoriska frågorna klaras ut. Vistelserna i Berlin, som har varit nödvändiga i samband med behandlingen, betalas av sjukkassorna. De efterundersökningar som behövs diskuteras också. Dessa kommer att äga rum med ca ett halvårs mellanrum efter den avslutade protonterapin. Av läkaren får man också samma dag ett brev med datum för nästföljande besök på ögonkliniken och som gäller som behandlingsdokumentation för patientens underlag.